KARTA ZGŁOSZENIA
udziału w konkursie fotografii prasowej  Tychy Press Photo 2011
(należy umieścić w zaklejonej kopercie opisanej godłem)

Uwaga! Karta winna być wypełniona drukowanymi literami, bez używania skrótów.

1.	Godło ...............................................................................................................................
2.	Imię i nazwisko ...............................................................................................................
3.	Adres zamieszkania .........................................................................................................
4.	Miejsce pracy/nauki..........................................................................................................
5.	Kontakt
tel.: .......................................... e-mail..............................................................................
6.	Wykaz zdjęć zgłoszonych do konkursu wraz z numeracją i krótkim opisem (data, miejsce, charakter wydarzenia, itd.)
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
      8.  Informacje o autorze – do 500 znaków:
           ..........................................................................................................................................
          ...........................................................................................................................................
         .............................................................................................................................................

	Zaświadczam pod odpowiedzialnością karną prawdziwość powyższych danych.

							..................................................................
                                                                                       podpis 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacji konkursu i wystawy Tychy Press Photo, zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).

…………………………………………
podpis

Wyrażam zgodę na udział mojego …… w konkursie i wystawie Tychy Press Photo*.
………………………………………
podpis rodzica lub opiekuna 
__
* Dotyczy wyłącznie udziału w konkursie osoby niepełnoletniej