ࡱ> '`bjbjDD.&&M&&&&&&&://///:?11111111N>P>P>P>P>P>P>$?h5Bjt>]&11111t>&&11>4441&1&1N>41N>44&&411 QA#/1n44d >0?4B^4RB4B&4011411111t>t>4 111?1111:::+/:::/:::&&&&&&  ZaBcznik Nr 1 do UchwaBy Nr XXVII/171/2005 Rady Miejskiej w Kietrzu z dnia 31 marca 2005 roku BURMISTRZ KIETRZA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO A/ WypeBnia wnioskodawca Okres wypBacania stypendium Rok szkolny 2010/20111. Dane osobowe ucznia/sBuchacza/wychowankaNazwisko ImionaData i miejsce urodzeniaImiona rodzicwojcamatki2. Informacja o czBonkach rodziny pozostajcych we wsplnym gospodarstwie domowymImi i nazwiskoStopieD pokrewieDstwa (ojciec, matka, rodzeDstwo)Miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa zakBadu/szkoBy/uczelni/o[rodka)3. Informacja o szkole/uczelni/o[rodkuNazwa szkoByAdres Klasa/rok studiwPotwierdzenie szkoBy/uczelni/o[rodka (piecztka szkoBy i podpis prac. adm.) 4. Adres staBego zameldowania ucznia/sBuchacza/wychowankaNr telefonu:Miejscowo[ Kod pocztowyUlica, numer domuWojewdztwo -Potwierdzenie danych o staBym zameldowaniu (w dziale ewidencji ludno[ci Urzdu Miejskiego w Kietrzu) ............................................................. (piecztka i podpis)5. Dane o dochodach rodziny w miesicu poprzedzajcym zBo|enie wnioskuWysoko[ dochodw rodzinyWysoko[ dochodw na osob6. SpeBnianie kryteriw zawartych w Art. 90d, ust. 1 ustawy o systemie o[wiaty (w odpowiednim miejscu wstawi X ) potwierdzone odpowiednimi za[wiadczeniamia) Rodzina ma niskie dochody na osob (nie wicej ni| 351 zB netto na osob)TakNieb) W rodzinie wystpuje bezrobocieTak Nie c) W rodzinie wystpuje niepeBnosprawno[TakNied) W rodzinie wystpuje ci|ka lub dBugotrwaBa chorobaTak Nie e) W rodzinie wystpuje wielodzietno[TakNief) W rodzinie wystpuje brak umiejtno[ci opiekuDczo-wychowawczychTakNieg) W rodzinie wystpuje alkoholizm lub narkomaniaTakNieh) Rodzina jest niepeBnaTakNie 7. Wnioskowana forma pomocy (w odpowiednim miejscu wstawi X )a) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych, w tym wyrwnawczychTakNieb) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoBTakNie c) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach wykraczajcych poza ramowy plan nauczaniaTakNied) Pokrycie kosztw zakupu podrcznikwTakNie e) Pokrycie innych kosztw o charakterze edukacyjnymTakNief) Zwiadczenie pieni|ne TakNie  8. O[wiadczam, |e otrzymuj/nie otrzymuj ( niepotrzebne skre[li) inne stypendium socjalne ze [rodkw publicznychyrdBo aktualnie otrzymywanego stypendiumKwota miesiczna 9. Uprzedzony/a o odpowiedzialno[ci za podawanie faBszywych danych potwierdzam prawdziwo[ podanych wy|ej informacji oraz wszystkich zaBcznikw10. Wyra|am zgod na przetwarzanie podanych wy|ej danych osobowych wyBcznie dla potrzeb realizacji pomocy materialnej & ( X Z   0 4 B H z h j HfdZ(dfjn:b 0ȵȧȧȧȧȧȵȧȧȧȡȼȖȧȧhP hY<5CJ hY<CJ hY<CJh Shj hY<5CJ hY<5 hY<5CJhY< hY<CJhY<CJOJQJhY<CJOJQJhY<5CJOJQJ\h_6U5CJOJQJ\; ( Z  zqkd$$IfF0D%0`'4 Fa*$If$If$a$   0 2 4 (qkd*$$IfF0D% F0`'4 Fa*$If^kd$$IfFD%`'0`'4 Fa*4 B D F H z | ~ tkd$$IfFFD% 0`'    4 Fa*$If~ ztttt$Ifkd$$IfFFD% 0`'    4 Fa* d^^^^$Ifkd6$$IfF4\D%` 0`'4 Fa*f4 h d^$Ifkd $$IfF4\D%  0`'4 Fa*f4h j z $$Ifa$akd$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4z|~zttt$Ifkdt$$IfFFD% 0`'    4 Fa*zttt$Ifkd*$$IfFFD% 0`'    4 Fa*zttt$Ifkd$$IfFFD% 0`'    4 Fa*zttt$Ifkd$$IfFFD% 0`'    4 Fa*zttt$IfkdL$$IfFFD% 0`'    4 Fa*zttt$Ifkd $$IfFFD% 0`'    4 Fa*zt$Ifkd $$IfFFD% 0`'    4 Fa*$H $$Ifa$akdn $$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4g^^^^^^X$If $$Ifa$kd $$IfF\D%  0`'4 Fa*fgaa$Ifkd $$IfF\D%  0`'4 Fa* $$Ifa$tkd $$IfF40D%8(0`'4 Fa*f4 bYYYYYYYYY $$Ifa$kd< $$IfF4\ D% % C $ 0`'4 Fa*f4  dZzt$Ifvkd"$$IfF40D%g0`'4 Fa*f4 $$Ifa$Ff, JLp $$Ifa$ckd$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4b\$Ifkd`$$IfF4\ D%   $ 0`'4 Fa*f4bjr $$Ifa$$Ifckd6$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4<3333 $$Ifa$kd$$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4083-$Ifkd$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4 $$Ifa$8@-kd$$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4$If $$Ifa$ $$Ifa$ (0<6--6 $$Ifa$$Ifkd$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f43kd$$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4 $$Ifa$3kd$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4 $$Ifa$:J|`tvz|&6$Xlnrtz~hj ~~Ԃ؂46:<>NP؊ڊ܊ފ hY<5 hY<CJ hY<5CJ hY<CJhjU h_6U5CJh_6U hY<CJ hY<5CJhY< hY<CJL:BJ| $$Ifa$$If<3333 $$Ifa$kd$$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f43-$Ifkd$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4 $$Ifa$`hr $$Ifa$$Ifckd*$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4rtvxz|<3333 $$Ifa$kd$$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4|~&.3-$Ifkd$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4 $$Ifa$.6-kd$$IfF4Xֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4$If $$Ifa$ $$Ifa$$X<6--6 $$Ifa$$Ifkd$$IfF4Wֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4X`jlnp3kd $$IfF4ֈ< fs"D%`X *,`0`'4 Fa*f4 $$Ifa$prtvxz3kd!$$IfF4ֈ< fs"D% X *, 0`'4 Fa*f4 $$Ifa$z~hj $$Ifa$ckd#$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4$If $$Ifa$vkd#$$IfF401D%M0`'4 Fa*f4ckd$$$IfF4D%`'0`'4 Fa*f4$IfvkdD$$$IfF401D%M0`'4 Fa*f4 ........................................................ ........................................................................................ (miejscowo[, data) (czytelny podpis wnioskodawcy  peBnoletniego ucznia, ew. rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepeBnoletniego) 11. ZaBczniki (w odpowiednim miejscu wstawi X )a) za[wiadczenie o dochodach ojcaTakNieb) za[wiadczenie o dochodach matkiTakNiec) za[wiadczenie o bezrobociu z Powiatowego Urzdu Pracy TakNied) za[wiadczenie o korzystaniu ze [wiadczeD z OPSTakNie e) za[wiadczenie o dochodach rolniczychTakNie f) za[wiadczenia o speBnianiu kryteriw wymienionych w pkt 6, lit. c  h (wymieni je poni|ej)TakNie  Za[wiadczenie o ......................................................................................................................................................... Za[wiadczenie o ......................................................................................................................................................... Za[wiadczenie o ......................................................................................................................................................... B/ WypeBnia organ podejmujcy decyzj (w odpowiednim miejscu wstawi X ) TakNie Stwierdza si poprawno[ wypeBnienia wniosku Stwierdza si prawdziwo[ danychPrzyznaje si pomoc materialn w postaci stypendium szkolnego Ustalona wysoko[ stypendium szkolnego (w zB) Formy realizacji przyznanego stypendium (w odpowiednim miejscu wstawi X )a) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych, w tym wyrwnawczych b) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoBc) Pokrycie kosztw udziaBu w zajciach wykraczajcych poza ramowy plan nauczaniad) Pokrycie kosztw zakupu podrcznikwe) Pokrycie innych kosztw o charakterze edukacyjnym f) Zwiadczenie pieni|ne  ......... ............................................................................ (podpis osoby odpowiedzialnej za weryfikacj danych) Wydano decyzj administracyjn nr : ....................................................................................... Kietrz, .............................................. (data) ...................................................................... (podpis Burmistrza Kietrza lub osoby upowa|nionej) ~~~~jԂւ؂>ckd%$$IfF4.D%`'0`'4 Fa*f4 $$Ifa$$If >@ڃ$Ifckd&$$IfF4.D%`'0`'4 Fa*f4<66666$Ifkd&$$IfF4ֈ K b!R#D%` vv`0`'4 Fa*f4nv~؄6kd'$$IfF4ֈ K b!R#D%  vv 0`'4 Fa*f4$If؄6kd($$IfF4ֈ K b!R#D%` vv`0`'4 Fa*f4$IfV6kd)$$IfF4ֈ K b!R#D%  vv 0`'4 Fa*f4$IfV^h&.8:6kd*$$IfF4ֈ K b!R#D%` vv`0`'4 Fa*f4$If:<>@BDF$IfFHJ<75577$a$kd+$$IfF4ֈ K b!R#D%  vv 0`'4 Fa*f4JLNPTVXsqkd,$$IfF0E #qq04 Fa $$Ifa$ $&dPa$$a$ XZ"(܌ "$X^RXX‘Ƒth_6UhY<CJ hY<CJ hY<CJ hY<5CJ hY<CJ hY<5CJ hY<5 hY<CJhY<XZvvv $$Ifa$kdY-$$IfFFE #qq0    4 Fa "vvv $$Ifa$kd-$$IfFFE #qq0    4 Fa"$&(zzqkk$If $$Ifa$$a$kd.$$IfFFE #qq0    4 Fa"$/)$If\kd/$$IfF4##04 Faf4$IflkdB/$$IfF0#04 FaZ\^TVfkdZ0$$IfF\\ ,!# 04 Fa$If VXďƏȏlfffff$Ifkd!1$$IfF\\ ,!# 04 FaL‘đƑ’0lgegggeeeee$a$kd1$$IfF\\ ,!# 04 Fa ^gd_6U,1h. A!"#$% $$If*!vh55#v#v:V F0`'5544 Fa*$$If*!vh5`'#v`':V F0`'5`'44 Fa*$$If*!vh5 5F#v #vF:V F0`'5 5F44 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 555#v #v#v#v:V F40`'+5 55544 Fa*f4$$If*!vh5 555#v #v#v#v:V F40`'+5 55544 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5 55#v #v#v:V F0`'5 5544 Fa*$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5 5 55#v #v #v#v:V F0`'5 5 5544 Fa*$$If*!vh5 5 55#v #v #v#v:V F0`'5 5 5544 Fa*$$If*!vh585(#v8#v(:V F40`'585(44 Fa*f4$$If*!vh5 5% 5C 5$ #v #v% #vC #v$ :V F40`'5 5% 5C 5$ 44 Fa*f4$$If*!v h5 5555555C 5 $ #v #v#v#v#vC #v $ :V F40`'5 5555C 5 $ 44 Fa*f4kd$$IfF4 > K W D% C $ 0`'$$$$4 Fa*f4$$If*!vh55g#v#vg:V F40`'55g44 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5 5 5 5$ #v #v #v #v$ :V F40`'5 5 5 5$ 44 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F4X0`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F4W0`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4 $$If*!vh5X 5*5,555#vX #v*#v,#v#v#v:V F40`'++5X 5*5,55544 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5M5#vM#v:V F40`'5M544 Fa*f4$$If*!vh5M5#vM#v:V F40`'5M544 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F40`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F4.0`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5`'#v`':V F4.0`'5`'44 Fa*f4$$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v55544 Fa*f4$$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v55544 Fa*f4$$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v55544 Fa*f4$$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v555/ / 44 Fa*f4$$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v55544 Fa*f4 $$If*!vh5 5v5v555#v #vv#v#v#v:V F40`'++5 5v555/ 44 Fa*f4$$If!vh5q5q#vq:V F05q44 F$$If!vh55q5q#v#vq:V F055q44 F$$If!vh55q5q#v#vq:V F055q44 F$$If!vh55q5q#v#vq:V F055q44 F$$If!vh55#v:V F0544 F$$If!vh5##v#:V F405#44 Ff4$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F05 55544 F$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F05 55544 F$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F05 55544 F<@< Normalny_HmHsHtHD@D NagBwek 1$$@&a$5CJJAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy 4>@4 TytuB$a$5CJMdVWj !"#$=>?@PUVWXY_`ab=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUV}~3@AN[mz{|}~-BCab W\abcdefghi!%>BGHIJKLMNO0 4 9 : ; < = > ? @ A   , 0 5 6 7 8 9 : ; < = ? @     jkl7;?lrv{|}~ !"#$%z{%&'(qrv{|BCDE-./`aO0000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0000 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 00 0 0 0 00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0000000000000U 4 ~ h z 8r|.Xpz>؄V:FX"V !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>KLMNOPQRSTVWXYZ[\]Odf<=WiPTY^mw !ij%&A B      K /1p~?@lm3fmpbp/0O6aOd-''OOY<_6U4o SjPj !"#$=>?@PUVWXY_`ab=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUV}~3@AN[mz{|}~BCab W\abcdefghi!%>BGHIJKLMNO0 4 9 : ; < = > ? @ A   , 0 5 6 7 8 9 : ; < = ? kl7;?rv{|}~ !"#$(qrv{|BDE-./O1@''N=''X M@@ @ @@@@~UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"q.&'rfT *T *!24BB2HX(? S2BURMISTRZ KIETRZA UM KietrzDBuchOh+'0h  $ 0 <HPX`BURMISTRZ KIETRZA UM KietrzNormalDBuch4Microsoft Office Word@V@ Ju@=#T՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Kietrzu* B' BURMISTRZ KIETRZA Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefghijklmnopqrstuvwxz{|}~Root Entry FA#Data _21TableyBWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q